Ja, ich nehme die Dienste der freiberuflich tätigen Hebamme in Anspruch und beziehe von ihr die
gewünschten Hebammenleistungen.
Eigenanteil:
In folgenden Fällen werden die Kosten nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen und mir daher
als Selbstzahlerin privat in Rechnung gestellt:
Folgende Leistungen werden von der Hebamme angeboten, können aber nicht komplett über die gesetzliche
Krankenkasse abgerechnet werden:
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Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. Mit dem Inhalt dieser Vereinbarung und den Allgemeinen
Vertragsbedingungen der Hebamme bin ich einverstanden. Die Datenschutzbedingungen habe ich zur
Kenntnis genommen. Änderungen dieser Vereinbarungen und Nebenabreden bedürfen der Schriftform.
Die Hebamme ist im Rahmen ihrer Berufsausübung haftpflichtversichert.